Formular Warteliste

Sehr geehrte Patienten,

bitte füllen Sie das unten stehende Formular vollständig aus, wenn Sie sich auf die Warteliste für einen Therapieplatz in meiner Praxis setzen lassen möchten. Bitte beachten Sie, dass ich derzeit ausschließlich Termine mittwochs zwischen 9 und 12 Uhr sowie donnerstags und freitags zwischen 9 und 12 Uhr und zwischen 14 und 17 Uhr vergebe. Je flexibler Sie Ihrerseits Termine ermöglichen können, desto schneller kann ich Ihnen einen Termin anbieten. Bitte lassen Sie mich umgehend wissen, wenn Sie zwischenzeitlich bei einer/einem Kollegin/Kollegen einen Termin erhalten, damit ich Sie von meiner Warteliste nehmen kann. Vielen Dank für Ihre Unterstützung.





Anrede (Pflichtpfeld)

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Krankenkasse (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Bitte schildern Sie kurz Ihre Beschwerden/den Grund, warum Sie eine Therapie machen möchten:

Termine:
Bitte beachten Sie: je flexibler Sie sind, desto schneller kann ich Ihnen einen Termin anbieten. In den nachfolgenden Feldern ist eine Mehrfachauswahl möglich.

Ich kann im Allgemeinen an folgenden Terminen:
Mittwochs:  9 Uhr 10 Uhr 11 Uhr 12 Uhr jederzeit
Donnerstags:  9 Uhr 10 Uhr 11 Uhr 12 Uhr 14 Uhr 15 Uhr 16 Uhr 17 Uhr jederzeit
Freitags:  9 Uhr 10 Uhr 11 Uhr 12 Uhr 14 Uhr 15 Uhr 16 Uhr 17 Uhr jederzeit

Datenschutz:
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Ihre in diesem Formular erhobenen Daten unterliegen dem Datenschutz und meiner Schweigepflicht. Sie werden nur erhoben, um meine Warteliste optimal führen zu können und um Ihnen möglichst schnell einen Termin für ein Erstgespräch anbieten zu können. Ihre Daten werden selbstverständlich in keinem Fall an Dritte weitergegeben. Sie können jederzeit die Löschung Ihrer Daten verlangen. Hierzu senden Sie mir bitte eine entsprechende Email an info@psychotherapie-nordend.de.

 Ich bin einverstanden, dass meine persönlichen Daten zu dem vorgenannten Zweck gespeichert werden.